آدرس الکترونیکی:

نام نویسنده مسئول:

تلفن:

وابستگی سازمانی:        

عنوان مقاله:

آیا نویسندگان یا موسسه مربوطه وجهی (شامل کمک‏های مالی، نظارت بر داده‏ها، طراحی، آماده‏سازی اثر، تجزیه و تحلیل آماری و ...)  از شخص ثالث یا نهادی (دولتی، تجاری، بنیاد خصوصی و غیره) برای هر بخشی از مقاله‌ی ارائه شده دریافت کرده است؟

توضیحات:

آیا راه‌های دسترسی دیگری وجود دارد که خوانندگان بتوانند که اطلاعات اضافی اثر مذکور را از نویسندگان مقاله دریافت نمایند؟

توضیحات:

نام نویسنده مسئول:                                                            تاریخ:                                                     امضا